فرم درخواست نمایندگی

درخواست نمایندگی

نام شما (الزامی)(Required)

نام خود را به فارسی وارد کنید

نام خانوادگی شما (الزامی)(Required)

نام خانوادگی خود را به فارسی و کامل وارد کنید

نام پدر (الزامی)(Required)

نام پدر را به فارسی وارد کنید

ایمیل شما

مثال : m*****@gmail.com

شماره شناسنامه (الزامی)(Required)

فقط اعداد بدون خط تیره و اعشار مثال : ۵۱۸۹۶۸۲۵۳۷

کد ملی (الزامی)(Required)

تاریخ تولد (الزامی)(Required)

مثال : ۱۳۶۳/۰۸/۲۳

نام فروشگاه یا موسسه (الزامی )(Required)

متراژ فروشگاه

مثال : ۱۸۰

شرح مختصری از سابقه فعالیت خود بنویسید (الزامی)(Required)

نوع مالکیت فروشگاه

شماره تماس فروشگاه (الزامی )(Required)

مثال ۰۲۱۶۵۳۲۰۱۴۷

شماره همراه(Required)

مثال ۰۹۱۹۲۸۹۳۴۱۲

ارسال عکس از کارت ویزیت(Required)

Max. file size: 20 MB.

ارسال عکس از نمایشگاه یا موسسه شما(Required)

Max. file size: 20 MB.